Sinusitis maxilar


El profe estaba dando su examen de especialidad y su profe le pregunta: ¿cual es el porcentaje de sinusitis odontógena?, o sea las causadas por piezas dentarias. Y la respuesta fue de 7%.
El seno maxilar es como el vecino con el que no nos metemos, le tenemos susto, y es un territorio de franca lucha entre el otorrino y el odontólogo, y que, afortunadamente lo pueden hacer muy bien, en el sentido de que los implantólogos comenzaron a invadir el seno maxilar o utilizarlo para poder realizar sus implantes en el seno maxilar cuando tenían poco hueso en ese sentido. Y empezaron a levantar la mucosa, para poner hueso en el piso para poder afimar, entonces se puso de moda el seno maxilar. Y un implantologo que también es periodoncista, una vez me dijo oie hagamos un trabajo, mira la literatura dice que los pacientes que tienen reabsorciones oseas marginales marcadas a franja, o sea, que van mas allá de la mitad del diente, el 90% tiene reacción a nivel de la mucosa del seno maxilar porque esta muy cerca, o sea la reabsorción osea es bacteriana en la mayoría de los casos. Por lo tanto, en esa zona hay una suerte de aumento de bacterias en ese sector y por supuesto que como esta tan cerca del piso con la pared lateral del seno maxilar se produce una reacción de la mucosa del seno maxilar. Y cambiamos de un 7% que me preguntaron a un no se pero mucho más que un 7% las alteraciones que se producen en el seno maxilar a consecuencia de alteraciones en la piezas dentarias llamese lesiones inflamatorias. Y ahí nos comenzó a gustar mas el seno maxilar, tiene su patología propia, los antibióticos que se usan en boca son distintos a los que se usan en el seno maxilar, el epitelio es diferente las reacciones son distintas, etc.

Fíjense en esta ortopantomografía en la cual nosotros podemos ver el seno maxilar, y lo vemos con sus limites, sus recesos el receso anterior que va a formar la Y de Ennis, el receso alveolar, el receso…., el receso superior, y no vemos el receso que esta hacia palatino, no vamos a hacer una descripción anatómica, pero radiográficamente, lo tenemos que ver radiolúcido, es radiolucido porque hay aire, limitado por una cortical porque tiene una pared que es redonda y corticalizada por lo tanto se forma una línea condensada, que es lo que lo limita. Y aquí encontramos, fíjense que en el seno maxilar allá en las zonas mas altas, mucho mas arriba del piso de boca hacia arriba, encontramos una zona mas radiopaca y en los cortes frontales o coronales, en el TAC encontramos ahí 2 piezas dentarias con un desarrollo intrasinusal, están dentro del seno, se fueron para allá por varias razones, pero ese no es el motivo previo.
Bien encontramos la vista axial, fíjense seno maxilar del lado izquierdo absolutamente transparente y normal, el hueso se ve bastante perfilado, no se ve la mucosa engrosada que es natural porque la mucosa del seno maxilar, es bastante finita, muy pequeñita. Y fíjense en el otro lado que encontramos una pieza dentaria que esta en el seno maxilar y una masa que esta de un crecimiento intrasinusal. Y ahí vienen las dudas, ¿será una visión del seno maxilar, que se fue una pieza dentaria que tenia un quiste coronodentario de desarrollo dentro del seno maxilar? y aquí me preguntan, por que en una sinusitis tu pones este caso, solamente para que sepamos lo siguiente, el seno maxilar tiene aire, por lo tanto, lo voy a ver radiolúcido, una lesión quística de los maxilares, esta dentro del hueso pero de una cavidad lo voy a ver radiolúcido por contacto, si esta misma lesión supongamos un quiste inflamatorio apical se desarrolla dentro del seno maxilar, que lo veía radiolúcido en el hueso, en el seno maxilar lo voy a ver radiopaco, porque la densidad del liquido o el tejido que tiene el quiste es mayor la absorción, que el aire que tiene el seno maxilar.

Hay una conexión entre los senos paranasales, llegan a una parte que es el infundíbulo, que es donde se coleccionan o llega todo, drena todos los senos maxilares el mucus que se va produciendo en el seno maxilar va llegando a ese sector, como a mi me dijeron que hablara de sinusitis maxilar, yo tengo que mostrarles que hay una pared interna que es corticalizada, revestido por una mucosa, y en la zona mas alta y posterior esta la descarga que se llama el ostium. El ostium comunica bajo el cornete medio, sale y este es el que va a producir la evacuación de lo que hay dentro del seno maxilar.
Cuando hay esta rinitis, sinusitis alérgica, que es lo que va a pasar a la mucosa del seno maxilar, se va a engrosar, y que se nos engruese dentro del seno maxilar tiene mucha importancia, pero no tan vital en la zona de salida que es un conducto que es el ostium. Por lo tanto, ese epitelio que no importa que se engruese tanto, en este sector que es mas finito, que pasa? se cierra ese hoyito y ahí comienzan las molestias. Por lo tanto, para hacer el estudio en la sinusitis maxilares, sobre todo las proliferativas , no las supurativas porque estas tienen un liquido. Las proliferativas, donde aumenta el grosor de esta mucosa, es interesante que en uno de los cortes de la toma radiográfica aparezca el ostium y ahí vamos a ver si tiene un buen o mal drenaje. Y quédense con este monito porque van a ver que los cortes tomograficos que vamos a ver son bien parecidos en ese sector.

El seno maxilar, udes ya lo conocen. Fíjense que esta es una grafica del mismo sector que estábamos viendo, con las flechitas de la evacuación, el ostium que a nosotros nos interesa, en este caso voy a pasar mas que nada esto pero también hay descarga de las celdillas etmoidales, y también hay zonas de descarga y túbulos de los senos frontales. De crecimiento y desarrollo ya les hablaron.
Ahí tienen un corte topográfico de ese sector, y que nos esta mostrando, que en el lado izquierdo (R) hay un seno maxilar de una transparencia muy normal, radiolucido porque hay aire. El hueso se ve bien perfilado y fíjense bien la salida del ostium en este sector hacia el infundíbulo esta totalmente abierto, no hay problema, le podemos echar agua lo que quiera y se va a caer, pero en el lado contrario si udes se dan cuenta, la mucosa, el epitelio que no debiese verlo yo ahí, pero se ve porque esta mas engrosado, ha aumentado su grosor en ese sector , por lo tanto tenemos una sinusitis pro-li-fe-ra-ti-va xd. Y que ha hecho?, fíjense lo que ha hecho, aquí lo veo bastante permeable, que paso ahí? entonces en un proceso de reagudización, un epitelio que esta engrosado, se me tapo el ostium y que va a tener una mayor cantidad de secreción, que va a pasar con esa secreción? Se va a acumular, y se me va a acumular y yo voi a tomar una rx y la secreción que es un liquido tiene un nivel y si yo doblo la cabeza el nivel sigue así, y si se la enderezo sigue así (como el horizonte en el mar) y eso se llama un nivel hídrico, cuando digo seno maxilar con nivel hidrico, quiere decir que hay liquido en el seno maxilar
Y eso nos va a hacer la diferenta de que radiográficamente yo puedo reconocer una sinusitis proliferativa, con una sinusitis exudativa, pero no se olvide que pueden estar asociadas las dos, esa es la primera cosa. Segunda, puede que yo vea el seno maxilar absolutamente velado un lado del otro, no necesariamente porque este lleno de liquido, sino porque la membrana que recubre a todo el seno maxilar se ha engrosado en este sector y absorbe mas la radiación, por lo tanto se ve todo mas radiopaco que su contrario que esta normal, eso es peligroso cuando esta lleno de líquido hacer el diagnóstico diferencial si es porque todo el epitelio esta engrosado o porque esta lleno de líquido ese seno maxilar. Eso no se puede saber con una rx convencional. Ahí tambien vean, esa es la imagen del ostium en un corte frontal y en uno axial lo vamos a ver asi mas o menos a esa altura esta : en la zona media posterior de la pared interna del seno maxilar, la que va hacia la fosa nasal. El desarrollo con el tiempo y eso es interesante, eso es lo que vemos en la rx normal retroalveolar y es importante reconocerlo que algunas prolongaciones, prolongación alveolar, una prolongación anterior y aquí viene una pregunta que le hace al profe, mire lo que se ha desarrollado el seno maxilar en esta persona, en la anterior yo tenia que decirles que el seno maxilar crece entre los 20 y 25 años todavía no esta claro, lo que pasa es que con el tiempo cuando pierden las piezas dentarias la gente comienza a perder el hueso alveolar, que es un hueso funcional que aparece con las piezas dentarias y que desaparece cuando no hay piezas dentarias, y cuando no hay carga protésica por supuesto. Porque si no la carga protésicamente el hueso se va a reabsorber, pero si la carga, el hueso se estimula y continúa en ese sector. Entonces que pasa, se reabsorbe el hueso alveolar y parece que el seno maxilar esta más grande, la d es que no y eso es interesante porque lo que interesa hoy en día es cuanto hueso, cuanto remanente óseo me queda para poner mi implante oseo integrado en ese sector y ahí es donde comenzó a ponerse de moda denuevo el seno maxilar en el sentido de decir ¿que pasa si ponemos un injerto oseo aquí en la parte del piso para poder afirmarlo? Y ahí volvimos al seno maxilar.

Problema con pieza dentaria, un gran desarrollo del seno maxilar es una neumatización pero extraordinaria cada día menos, pero todavía esta firme este molar que tengo que sacar, pero derrepente se suelta y cuando siguen haciendo el movimiento, la zona posterior la zona de la tuberosidad se cominenza a mover en block, ¿producto de que? Que la pared de ese maxilar esta debilitada por esta extensa neumatización del seno maxilar, eso es interesante antes de hacer la extracción tener cuidado, porque una vez vi una radiografía con el doctor ramos, que a veces el seno maxilar esta tan grande que si yo hago de fuerza voy a producir una comunicación buco-sinusal.
Lo que les contaba y este es bien interesante, y hace tiempo dije que lo iba a hacer. Una de las cosas que mas nos preguntan es: mira tengo una pieza dentaria que tiene un tto conducto , que esta al estado de raíz pero que tiene un foco periapical una lesión lítica apical o sea una osteítis, un granuloma o un quiste, en este caso un granuloma por el porte, chiquitito (toshiro) y dice oie pero mira el mansoniquete quiste que tiene ahí, casi siempre que prematuramente se pierda el 1er molar, a una edad muy joven, primer molaer superior, yo no se si por arrastre o por la misma presión de aire se produce una mayor prolongación del seno maxilar hacia la zona alveolar y van a encontrar casi siempre que una persona perdió el 1er molar superior que el seno maxilar se proyecta mucho mas hacia la zona alveolar. Así que con eso quedamos listos a entonces no es un quiste así que me voy, pero no! Se acuerdan que dijimos que en las imágenes convencionales no se ven los tejidos blandos? Bien, no les parece que aquí hay como una linea simple? Que delimita una banda en este sector hacia abajo? Se acuerdan del TAC en que la mucosa se veía mas gruesa? Bueno ahí la tienen con una retroalveolar común y corriente. a estupendo me voy! Nopos juguemos un rato xd esa reacción de la mucosa intrasinusal que es una sinusitis, porque es una inflamación dentro del seno maxilar, es producto de una cosa alérgica? Producto de algo infeccioso al seno maxilar? o es una consecuencia del foco de la pieza dentaria? Y de ahí viene el nombre de piezas antrales: que están en relación con el seno maxilar, del segundo premolar hacia atrás. Entonces podemos decir que ahí hay un engrosamiento epitelial producido por esto o producido por otra razón, pero si se puede ver o sospechar. La exploración se hace a través de la rx retroalveolar que es lo mas normal, es lo mas común que nosotros vemos y tenemos que tener en claro que lo que vemos como piso del seno maxilar, en realidad no es la parte mas baja del seno maxilar, sino que es la pared laterobasal porque acuerdense que el rayo viene de arriba, por lo tanto, lo que forma la línea condensada es la pared laterobasal externa, o sea la de afuera. Eso es lo que vemos como cortical, o sea el piso esta incluso mas debajo de lo que yo estoy viendo.
Ahí vean este caso lo vamos a ver mas ratito pero aquí hubo una exodoncia de la pieza dentaria, pero nos llamo la atención que el seno maxilar. Fíjense esa densidad comparada con esta, pero tampoco ese es un signo claro de que eso es sinusitis, porque hay gente que tiene mayor desarrollo en el sentido alveolar que lo puedo ver en una rx,, pero también hay gente que tiene menor desarrollo en sentido vestíbulo palatino, por lo tanto mientras mas finito en este sentido, lo veo mas radiopaco porque hay mas hueso pero si esta mas neumatizado lo veo mas radiolucido, pero eso no es normal porque el seno maxilar de todos es distinto tiene una expresión diferente en cada paciente y este si tenia una sinusitis maxilar, porque el paciente decía doctor no solo tengo el problema ahí, sino que siento una pesadez de cara, y uno le pregunta y que pasa cuando te agachas? Se me pasa y uno dice ah por ahí va.
Seno maxilar se acuerdan lo que dije, perdida del 1er molar, una prolongación hacia abajo, esta es una radiografía antigua de un doctor, se metieron por el ostium doblaron una aguja la hicieron roma y le echaron lipiodol por el ostium dentro del seno maxilar para hacer una examen diferencial si era una lesión quística o realmente era una prolongación del seno maxilar. Y ahí esta fíjense la primera no les quedo muy bien en la misma radiografía y después lo rellenaron denuevo, y al rellenarlo fíjense que va siguiendo todos los compartimentos del seno y por tanto llegaron a la conclusión que era una prolongación normal del seno maxilar, y la pregunta era una sola y porque veo una banda radiolucida ahí entremedio? Y es exclusivamente porque el lipiodol es un aceite y como es un aceite tiene una tensión superficial un poquito mas grande y por tanto queda un colchon de aire atrapado, esa fue la conclusión. (hoy dia hacemos eso y nos demandan xd)
Aquí un tratamiento conducto que es sacar el tejido del organo pulpar, limpiar, prepararlo, poner un cemento (se mete con lentulo)y posteriormente un material inerte que son estos conitos de gutapercha. Hay gente que es muy generosa con el cemento, llena, llena y pasa esto una pieza con un tto conducto que esta bastante bien o sea el cono llego hasta arriba, pero fíjense en esa zona que esta allá arriba, se fue hacia ese sector y la pregunta era ¿esta en el seno maxilar? O esta en la mucosa? Porque no seolviden que las raices puede que estén dentro del seno maxilar o por fuera y proyectadas en el seno maxilar y en este caso (el segundo) el cemento se iría o al hueso o a la zona de la mucosa de la encia. Pero en este caso era súper fácil porque uno aprendió cuando chico que existe la tensión superficial, si estuviera en el hueso seguiría las trabéculas, pero si esta en una cavidad el cemento tiende a hacerse redondo, no les parece que esta como redondito? Y ese liquido que va a producir en esa mucosa? Una alteración, una reacción y a o mejor puede llegar a la infección o inflamación como seria una sinusitis.

Esta que ya la vimos asociada una extensa prolongación del seno maxilar, una pieza dentaria que tiene un tratamiento, y denantes les mostré una lesión que estaba hacia mesial, no hacia el seno maxilar y en este caso esta hacia distal por lo tanto la estoy viendo proyectada en el seno maxilar y ahí tengo que aprender un poco de la formación de la imagen esta dentro del seno o esta afuera del seno maxilar? Esta proyectada? Ahí uno hace los desplazamientos. Aquí podemos estar tranquilos porque esta lesión, no importa que este en el seno maxilar, pero si esta bien corticalizada en este sector y además que veo la continuidad de la cortical a pesar que se pierde un poco, pero llama la atención que el seno maxilar no se ve muy radriotransparente por lo tanto seria juicioso tomar una radiografía especial para ver si hay en ese seno maxilar una reacción como podría ser una sinusitis.
Otro caso perdida del 1er molar, prolongación en este sector, seno maxilar con algunos tabiques y recorrido de lechos vasculares que recorren esa zona, pero fíjense en ese sector una zona redondeada, lesiones copulares el mismo caso anterior con una reacción indirecta a una lesión que hay pero se diferencia de esta, esta es una zona cupular redonda proyectada en el seno maxilar lejos de la cortical sinusal. Han visto q algunas personas que se muerden mucho como que se les forma un globito de saliva ahí? Eso se llama mucosele, este en el labio tiene una expresión se retención de saliva porque se oblitera el ducto de saliva y se forma esa pelotita. En el seno maxilar la entidad que se llama mucosele, es una entidad agresiva que hace perder las corticales, entonces a este mismo mucosele que se forma en el labio pero que se produce en el seno maxilar y que da esa imagen cupular redonda lo llamaremos quiste de retención. Porque también hay glándulas, también se obliteran y también crecen, es frecuente y mas de lo que udes creen. Son lesiones redondas copulares y adosadas generalmente a las paredes libres del seno maxilar.
Otra cosa interesante que a nosotros nos llega muchísimo es que ud hace la extracción, arma la pieza dentaria y no tenia 3 raices?? :s . y ven y se meten y no ven nada y le tapan las narices al paciente y en la zona del alveolo se produce un globito y eso significa que hay una comunicación mucosinusal y estas pueden ser producidas intencionalmente cuando van a poner un implante adentro y lo que es mas complicado cuando lo hace ud. en forma no intencionada sino que se va un resto radicular al seno maxilar y cae en este. Y porque yo digo que hay un resto radicular, porque hay una discontinuidad y además se ve la imagen de lo que era el alveolo de la pieza dentaria y hay otra forma de saber si es un resto radicular, porque si fuera una espícula osea no tendría conducto dentario y esto si tiene conducto. Si estuviera en su alveolo tendría cortical alveolar, si no tiene cortical alveolar esta dentro del seno maxilar o en la mucosa vestibular o palatina. Que hacer en este caso?? Nunca se queden callados, udes no tienen la competencia para hacer un abordaje del seno maxilar, deben decirle señor en el momento de la extracción se nos fue una raíz para el seno maxilar y hay una comunicación. Lo voy a cerrar le voy a dar antibióticos, una orden de rayos y lo voy a derivar, eso les va a ahorrar plata si es que les hacen un juicio.
Otro caso, estos restos están sueltos y a veces uno toma una rx y dice o entre a operarlo y no esta donde esta en la rx, se esta moviendo y esto para udes existe la técnica del Melón es que uno le pregunta al cirujano y le dice voy a operar pero tomo una rx antes una retroalveolar una chiquitita y al paciente le hacemos q haga bubgfg (que mueva la cabeza) que voy a hacer con eso, que el resto caiga a algún lugar, se toma la rx y al paciente lo operan así, porque ahí lo van a encontrar (el resto) . porque si toma la rx y el paciente va y se pone a cabecear al otro día cuando lo van a operar, lo mas probable es que ese resto que estaba abajo ahora este arriba, se acuerdan que habían recesos que son como cavidades dentro del seno maxilar? Puede están en otro lugar
Se acuerdan de la lesión cupular que les hable? Ahí esta, como se llama? Quiste de retención en el labio se llama mucosele. Una osteomielitis proyectada en el seno maxilar, en la imagen panorámica se ve muy bien pero esta dentro de una zona arquitectónica muy compleja que es el 3cio medio de la cara, muchos huesos y cosas, por lo tanto hay que estar bien entrenado para dirimir de que se trata. Seno maxilar siempre comparar, fíjense medio transparente, pero fíjense que hay algo dentro del seno denantes les mostré un quiste de una pieza dentaria. Esta es una displasia fibrosa de desarrollo intrasinusal solo para mostrar y así se ve.

Cual es la técnica que se usa para ver seno maxilar usamos la técnica de WATTER, que es una técnica postero anterior. La técnica que se usa para explorar el seno maxilar con radiología convencional es una técnica extraoral postero anterior (porque el seno maxilar esta en la zona anterior por lo tanto el chasis lo voy a pegar a la parte que me interesa, si lo pongo al revés se me va a distorsionar, se acuerdan de que la distancia tiene que ser minima? Por eso.) y el rayo viene oblicuo de arriba hacia abajo, para que la zona petrosa no se proyecte en el seno maxilar, y es muy radiopaca, entonces para desproyectarla la miro desde arriba y el seno maxilar me aparece ahí adelante. Es una técnica anteroposterior, cráneo excéntrica de más de 40° a boca abierta, porque con la boca abierta se me va a graficar en la zona palatina, el seno esfenoidal que no vemos en las otras imágenes, aquí si lo puedo ver en la zona palatina. Seno frontal, celdillas etmoidales, seno maxilar lado izq , seno lado derecho hay un cambio en la densidad.

El mismo paciente lo difícil que es, cuando hay sinusitis agudas hay nivel líquido y fíjense acá el paciente lo lateralizamos y el nivel hídrico igual que el mar sigue en el horizonte, por mucho que lo mueva el liquido sigue exactamente igual, a diferencia de este otro caso que no hay nivel liquido sino que una lesión cupular, redonda quiere decir que hay una masa en se sector.
No se olviden que lo importante es que en uno de estos cortes yo vea esto y fíjense los cornetes están también aumentados en su mucosas, lo mas probable que si les tomo RX a un % de udes ahora y van a tener la mucosa de los cornetes aumentada, por la rinitis. Y si hay rinitis también puede haber una sinusitis alérgica en este sector que en esta época suben.

Puedo encontrar en el seno otro tipo de liquido como cuando hay un traumatismo y queda sangre adentro, y uno toma esta rx y hay una línea acá que no debiese aparecer ahí y sigue para allá, lo importante es que fíjense los senos maxilares, este esta relativamente normal, pero la pared anterior debiese ser redondita y acá como tiene un … hacia adentro, se pego se fracturo y hay una extravasación de liquido, en este caso sangre. Vamos hacia arriba las celdillas etmoidales están bien porque fíjense que la zona del tejido oseo y cartilaginoso de la nariz, que también tiene una fractura en ese sector y lo mas probable es que haya llegado a la celdilla etmoidal. Importante permeabilidad del ostium, función ciliar y calidad de la mucosa ciliar. Esto es interesante, inflamación esto se los paso el doctor mattus. Los síntomas, causas ttos las complicaciones, y aquí viene lo bueno, hoy en día no se hace tanto la imagenología sino que los otorrinos tienen unas camaritas pequeñas que las van metiendo y pueden hacer rinoscopia, en una forma espectacular y preciosa.
Ahí tienen la salidas, de las coanas que no hay nada y fíjenle en esto las coanas y biliar la salida de un liquido, que será eso? Pus.

Este señor que tenia una pequeña fístula ahí en esa zona posterior, la rinoscopia del mismo paciente, la salida del ostium y esto que llevó a que le sacaran toda la mucosa del seno maxilar
Factores generales, yo creo que con eso vamos a terminar. Un paciente que tiene el seno maxilar del lado derecho con un cambio en la permeabilidad, puede que este lleno de liquido, pero también puede que solamente la mucosa es la que se engroso en este caso. Tomamos la rx y vean la verdad es que no es que tenga liquido sino que la mucosa se engroso, y por lo tanto tiene una mayor absorción y por eso tiene una densidad distinta en uno y otro lado.
Ahí vemos lo mismo, debiese verse solo una banda radiopaca y ahí se ve la banda radiopaca con algo arriba que es el engrosamiento epitelial del seno


Miren acá…esta fea la señora xd…miren se pone una cosita acá porque le sale y le sale liquido, lo único que se veía es que no era una mujer muy preocupada de su higiene (la mujer casi perfecta xd), tiene un hundimiento en ese sector, la rx con su sarrito regalón, y que le falta a la señora, fíjense aquí la cortical de aquí y una masa en el seno maxilar. Se acuerdan de la mucosa del seno maxilar que tenían afuera que se la habían sacado?, esta es la señora, y esta señora nunca se trato esa cosita y seguía drenándole y drenando y ella se empezó a meter algodones y la verdad es que eso era un tapón de algodón y eso era un tapón de algodón que se le quedo adentro y tuvieron que hacerle un lavado y por su puesto que igual le salida liquido, pero le quedo algodón y el algodón con sangre se infecto.
















La misma señora con cortes axiles

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